Полиостеоартроз суставов — что это такое, диагноста, лечение

Остеоартроз является дегенеративно-дистрофическим заболеванием суставов, на начальном этапе которого происходит первичная дегенерация суставного хряща. В дальнейшем болезнь сопровождают изменения суставных поверхностей, начинается развитие краевых остеофитов. При отсутствии должного лечения, заболевание может привести к деформации суставов.

Полиостеоартроз суставов - что это такое, диагностка, лечение

По данным исследований остеоартроз – это наиболее распространённая форма патологии суставов.

Ревматологи США и Европы в 2013 году констатировали, что 70% ревматических заболеваний приходятся именно на долю остеоартроза.

У некоторого процента были выявлены множественные поражения суставов или полиостеоартроз. Врачебная практика показывает, что случаев заболевания полиостеоартрозом с каждым годом становится всё больше.

Одной из главных причин развития болезни врачи называют чрезмерную механическую нагрузку, которая не соответствует возможности суставной поверхности хряща сопротивляться оказываемому на него воздействию. В конечном итоге, несоответствие механической нагрузки может привести сначала к дегенеративным повреждениям, а затем и к деструкции хряща.

Распространённой причиной развития остеоартроза является также нарушение приемлемой конгруэнтности суставных поверхностей здоровых хрящей. В таком случае, нагрузка распределяется не равномерно по всей площади хряща. Максимальное сближение суставных поверхностей происходит на небольшой площади. Именно в этом месте хрящ начинает дегенерировать.

Случается также, что из-за травм, контузий, нарушения субхондрального кровообращения происходит изменение физико-химических свойств хрящевой ткани. По этой причине, даже при нормальной нагрузке, ткань хряща становится менее устойчивой к механическим воздействиям.

Физико-химические свойства хрящевой ткани могут изменяться также в результате следующих заболеваний:

  • Инфекционных и неинфекционных артритов;
  • Гемартроза;
  • Подагры;
  • Гемохроматоза;
  • Пирофосфатной артропатии;
  • Гемофилии;
  • Остеонекроза;
  • Акромегалии;
  • Диабета и др.

Стоит отметить, что немаловажную роль при определении возможности развития остеоартроза и полиостеоартроза играет наследственный фактор.

Первые симптомы болезни практически не ощущаются. Явным признаком возникновения проблем является появление хруста в суставах при различных движениях.

Также после сильной физической нагрузки возможны периодические боли не выраженного характера, которые быстро проходят.

Со временем интенсивность и продолжительность болей изменяются в сторону увеличения, причём болевые ощущения начинают появляться даже после слабых нагрузок.

В отличие от воспалительных болей, которые наблюдаются при артритах, присущие артрозам болевые ощущения характеризуются как механические, то есть появляются они именно при физической нагрузке на поражённый сустав. Впоследствии, болевой синдром становится более интенсивным по вечерам и ночью, даже когда сустав находится в состоянии покоя.

Патогенез болей при остеоартрозе  определить непросто, так как в зависимости от различных патогенетических механизмов, которые способствуют появлению болевого синдрома, боль может проявляться по-разному. В настоящее время классифицируют первичные и вторичные остеоартрозы.

Первичные остеоартрозы, которые называют также генуинными, представляют собой заболевания, которые развиваются на здоровом суставном хряще, из-за чрезмерной механической нагрузки.

Вторичные остеоартрозы возникают в хрящах, изменённых после травмы, артрита, эндокринных и сосудистых нарушений и др.

Полиостеоартроз суставов - что это такое, диагностка, лечение

Диагностировать остеоартроз возможно на ранних стадиях: рентгенограммы показывают неотчётливое сужение суставной щели, что позволяет предположить развитие начального остеосклероза. Также можно заметить начальные остеофиты – некоторые заострения краёв поверхностей суставов.

Основные клинические проявления заболевания:

  • Боль в суставах при стоянии и ходьбе в дневное время, усиливающаяся к вечеру;
  • Наличие «стартовых болей» — боль в начале движения, уменьшающаяся при «расхаживании»;
  • Небольшое ограничение подвижности сустава;
  • Симптом блокированного сустава;
  • Поражение преимущественно суставов нижних конечностей и дистальных межфаланговых суставов;

Необходимо учитывать, что не во всех случаях наблюдается соответствие между клиническими и рентгенологическими признаками остеоартроза. Частым явлением выступает наличие характерных болевых ощущений механического характера при отсутствии сужения суставной щели на рентгенограмме.

На ранних этапах развития болезни, до получения характерной рентгенограммы, диагностирование остеоартроза бывает трудной задачей, для реализации которой необходимы данные следующих методов исследования:

  • Томографии, которая позволяет выявить степень остеофитоза, наличие остеосклероза и кист, поражения мышечно-связочного аппарата сустава;
  • Контрастного рентгенологического исследования, демонстрирующего начало изменений хряща;
  • Сцинтиграфии суставных поверхностей – метода, наиболее точно определяющего нарушение метаболизма в тканях суставов.

Работа опытных врачей, использование при диагностике полиостеоартроза новейшего оборудования и применение медикаментозных и немедикаментозных методов лечения позволяют предотвратить дальнейшее развитие заболевания.

При лечении полиостеоартроза первоочередной задачей специалисты считают  снижение нагрузки на пораженные суставы. Выбор консервативной терапии зависит от причины возникновения болезни.

Однако наиболее распространённым методом лечения полиостеоартроза являются физиотерапевтические процедуры.

Соблюдение индивидуально подобранного режима питания (диеты) также играет немаловажную роль, так как именно избыточный вес нередко провоцирует возникновение заболевания.

Медикаментозное лечение

Для снижения болей в суставах при отсутствии противопоказаний рекомендуется принимать анальгезирующие средства. Дозировку препаратов определяет врач. Важную роль в лечении полиостеоартроза играют хондропротекторы – препараты, которые улучшают питание хрящевой ткани, замедляют процесс ее дальнейшего разрушения.

Немедикаментозное лечение

Полиостеоартроз является заболеванием, которое поддаётся лечению следующими методами физиотерапии:

Использование данных методик способствует снижению болевого синдрома и уменьшению воспалительного процесса в суставах.

При заболевании полиостеоартрозом одной из лечебных рекомендаций являются также физические упражнения. Изучение гимнастического комплекса должно происходить под надзором специалиста. Переходить к самостоятельным тренировкам рекомендуется не ранее, чем через месяц совместных занятий с инструктором. Ежедневно физическим упражнениям рекомендуется уделять не менее получаса.

Для достижения успешного результата лечения полиостеоартроза необходимо установить конкретную причину его возникновения, так как от факторов, спровоцировавших заболевание, зависит выбор схемы терапии.

Для профилактики полиостеоартроза специалисты в первую очередь рекомендуют контролировать массу тела относительно роста. Лицам старше 40 лет, в особенности имеющим наследственную предрасположенность к развитию заболевания, следует соблюдать следующие рекомендации:

  • исключить из рациона высококалорийные продукты;
  • чередовать нагрузку и разгрузку суставов;
  • избегать фиксированных поз;
  • заниматься гимнастикой;
  • посещать бассейн.
Читайте также:  Артрит: водные процедуры

Финские ревматологи обнародовали данные, согласно которым за последние десять лет нетрудоспособность из-за полиостеоартроза увеличилась в 5 раз. Как правило, клинические показатели заболевания проявляются в возрасте 45-50 лет.

Источник: https://medklinika.spb.ru/zabolevaniya/219-poliosteoartroz

полиостеоартроз суставов кистей рук лечение

Полиостеоартроз суставов - что это такое, диагностка, лечениеArtrotok — это уникальный гель для лечения суставов и связок. Он снимает воспалительный процесс и является надежным препаратом для борьбы с артритами и артрозами. Но существуют и другие, подобные Артротоку средства, на которые стоит обратить внимание.

Одним из них можно считать препарат Пантогор на основе вытяжки из пантов алтайского марала. Средство безопасно и эффективно останавливает разрушение суставов, снимает боль и воспаление, устраняет последствия травм и ушибов. Не менее эффективным является и гель Сустафаст, натуральные компоненты которого всего за три недели даже человека в почтенном возрасте смогут вернуть к полноценной жизни. В его состав вошли 18 аминокислот, которые быстро и безопасно облегчают боль и устраняют причину заболевания.

Как свидетельствуют многочисленные отзывы и клинические исследования, обезболивающий эффект от применения геля Artrotok наступает уже через 15–20 минут после нанесения. Это ещё раз доказывает преимущества нового препарата над остальными способами лечения болезней суставов. народные средства от воспаления суставов болит плечо щелкает сустав упражнения для сустава плечатупая боль в суставах

Artrotok от боли в суставах — это новейшее лекарственное средство, которое обладает высокой эффективностью и качеством. Гель быстро снимает воспаления, обезболивает и устраняет отечность.

Особенно хорошо он помогает на ранних стадиях заболевания. В запущенных случаях он может использоваться в качестве дополнительного средства. Я почти весь день нахожусь на ногах, поэтому к вечеру ноги просто гудят, боли сильные, а в последнее время начали болеть еще и суставы. Жена сначала делала различные компрессы, потом они перестали помогать, я начал пить обезболивающее.

Но когда без таблетки уже и дня не проходило, я задумался всерьез. Друг, занимающийся спортом, порекомендовал средство, которое применяет сам – гель Артроток.

Кроме этого, цена геля Артроток (Artrotok) на официальном сайте в разы ниже той, которую покупателям предлагают фармацевты.

Именно по этим причинам не следует приобретать сомнительную продукцию по завышенной стоимости, а лучше напрямую связаться с производителем и стать владельцем действительно качественного и подлинного лекарства от артрита. Отзывы о полиостеоартроз суставов кистей рук лечение

Реальные отзывы о полиостеоартроз суставов кистей рук лечение.

Где купить-полиостеоартроз суставов кистей рук лечение

тайские мази для суставов со змеиным ядом гимнастика при боли в тазобедренном суставе пчелиный мазь для суставов В состав геля Artrotok от боли в суставах включены только натуральные и безопасные вещества, он не содержит никакой химии, ГМО или искусственных гормонов. В инструкции по применению Артротока дано подробное описание природных ингредиентов, которые способны полностью восстановить костную, хрящевую и даже мышечную ткань.
средства от артроза суставов Приобрела данное средство от боли в суставах по совету своей старшей сестры, у неё ревматизм, поэтому приходится постоянно, что-то покупать. Мне тоже данный препарат помогает и скажу что весьма быстро получаю нужный эффект.

Я почти весь день нахожусь на ногах, поэтому к вечеру ноги просто гудят, боли сильные, а в последнее время начали болеть еще и суставы. Жена сначала делала различные компрессы, потом они перестали помогать, я начал пить обезболивающее.

Но когда без таблетки уже и дня не проходило, я задумался всерьез. Друг, занимающийся спортом, порекомендовал средство, которое применяет сам – гель Артроток.

Ещё где посмотреть полиостеоартроз суставов кистей рук лечение:artrotok купить в Арзамасеполиостеоартроз суставов кистей рук лечениебубновский тазобедренный сустав жизнь без боли, бубновский тазобедренный сустав жизнь без болиполиостеоартроз суставов кистей рук лечение,тайские мази для суставов со змеиным ядом, как вправить сустав плечасредства от артроза суставов.

Истинные причины и эффективное лечение полиостеоартроза. Полиостеоартроз – это хронический и довольно неприятный. Чаще всего полиостеоартроз касается коленных суставов, кистей рук, стоп, но иногда болезнь поражает позвоночник. Причины, диагностика, лечение, диета при полиостеоартрозе суставов кистей рук.

Полиостеоартроз пальцев рук – дегенеративно-дистрофическое заболевание сразу нескольких суставов. Полиостеоартроз кистей рук являет собой обширный артроз пальцев. Методы и медикаменты для лечения.

Существует несколько вариантов лечения полиостеоартроза суставов Большего эффекта удастся добиться, если заваривать в качестве чая плоды шиповника перед сном. Курс приема длится от 2 до 4 недель. Особо эффективно лечение народными средствами полиостеоартроза суставов кистей рук. мелких суставов кистей рук и стопы.

Первые степени полиостеоартроза поддаются лечению. На последней обычно применяют хирургическое вмешательство. Симптомы и лечение полиостеоартроза суставов кистей рук. Полиостеоартроз мелких суставов рук – нередкое заболевание опорно-двигательного аппарата, встречающееся преимущественно у женщин, вступивших в менопаузу.

Читайте также:  Болит нога в тазобедренном суставе – что делать в этом состоянии

К перечисленным суставам, при данном диагнозе, присоединяется группа периферических суставных конструкций (суставы кистей рук, пальцев. 4 Диагностические исследование. 5 Методика лечения полиостеоартроз. Полиостеоартроз суставов кистей рук.

Ученые выявили, что болезнь является наследственной, по женской линии передается от одного поколения другому. Во время лечения сначала надо обезопасить сустав от перегрузок и напряжения. Лечение. Полиостеоартроз успешно лечится как консервативными, так и хирургическими методами. Эндопротезирование суставов в руке.

Официальный сайт полиостеоартроз суставов кистей рук лечение

Растяжение связок лучезапястного сустава — это поражение волокон связки вследствие ее сильного натяжения. Существует несколько методов лечения растяжения: Медикаментозное. Хирургическое. растяжение связок и сухожилий лучезапястного сустава.

Лечение растяжения запястного сустава начинается с обеспечения полного покоя поврежденной конечности. Лечение растяжения связок на руке. Медикаментозная терапия. Лечить растяжение лучезапястного сустава рекомендуется такими физиотерапевтическими процедурами, как Растяжение связок лучезапястного сустава. загрузка. Лечебные мероприятия. Лечение зависит от тяжести травм.

В первую очередь травматолог проводит обезболивание поврежденной конечности. Растяжение связок запястья: лечение лучезапястного сустава. При растяжении ладьевидной связки запястного сустава, появляются такие симптомы Растяжение связок верхних конечностей, симптомы и методы лечения. Растяжение связок плечевого сустава возникает при падении на.

Распространённым считается растяжение лучезапястного сустава, согласно мкб 10, ему присвоен код S 63.6. Растяжение связок запястного сустава может быть следствием спортивной травмы или внезапного падения в бытовых условиях. Поэтому даже при малейшей травме необходимо немедленное лечение растяжения связок запястного сустава.

При растяжении происходит разрыв какого-либо элемента связки: кровеносного сосуда, нервного или соединительного волокна. Симптомы и лечение ушиба лучезапястного сустава.

Источник: http://www.tibet-water.kz/teks/userfiles/poliosteoartroz-sustavov-kistei-ruk-lechenie-2269.xml

Остеоартроз: актуальные вопросы диагностики и лечения

Согласно современным представлениям остеоартроз (ОА) – это гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями, при которых в патологический процесс вовлекаются все структуры сустава: хрящ, субхондральная кость, связки, суставная капсула, синовиальная оболочка и периартикулярные мышцы.

По данным статистики, в Российской Федерации распространенность ОА за последние годы возросла на 48%, а ежегодная первичная заболеваемость – более чем на 20%, что связано с глобальным старением населения.

ОА встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60–70% – старше 65 лет, при этом соотношение мужчин и женщин составляет 1:3, а при ОА тазобедренных суставов – 1:7.

По данным ВОЗ, ОА коленных суставов находится на 4-м месте среди основных причин нетрудоспособности у женщин и на 8-м месте у мужчин.

Классификация

Различают первичный и вторичный ОА. Первичный, или идиопатический, ОА имеет 2 формы: локальную и генерализованную.

Локальная форма характеризуется поражением 1-го или 2-х суставов (ОА суставов кистей, стоп, коленного, тазобедренного суставов, ОА позвоночника); для генерализованной формы (полиостеоартроз) характерно поражение 3-х и более суставов или группы суставов.

Особые формы первичного генерализованного ОА – узловой и эрозивный ОА. Среди локальных форм наиболее часто встречаются ОА коленных (гон­артроз) и тазобедренных (коксартроз) суставов.

Вторичный ОА развивается в результате травмы, врожденной дисплазии опорно-двигательного аппарата, эндокринных заболеваний (акромегалия, гиперпаратиреоз, сахарный диабет), метаболических нарушений (охроноз, гемохроматоз, подагра) и других заболеваний костей и суставов (ревматоидный артрит, инфекционные артриты, асептические некрозы костей).

Факторы риска

В настоящее время ОА рассматривается как мультифакториальное заболевание, развитию которого способствуют генетические, приобретенные и внешнесредовые факторы риска.

Большое значение в развитии ОА придается метаболическим нарушениям. Установлено, что метаболический синдром независимо от индекса массы тела (ИМТ) повышает риск развития тяжелого гонартроза, но не коксартроза, а уровень адипокинов в крови прямо коррелирует с развитием ОА кистей.

Патогенез

В развитии ОА ключевую роль играют нарушения метаболизма хряща, воспаление и изменения субхондральной кости.

Воспалительный процесс затрагивает практически все структуры сустава с формированием хондрита, синовита и остеита.

Хронический воспалительный процесс в синовиальной оболочке способствует изменению метаболизма хондроцитов и нарушению баланса между анаболическими и катаболическими процессами с преобладанием последних.

В основе нарушения метаболизма хряща лежат количественные и качественные изменения протеогликанов – белково-полисахаридных комплексов, обеспечивающих стабильность структуры коллагеновой сети, которая является основой хрящевого матрикса. При ОА концентрация протеогликанов снижается.

Имеют значение активация матричных протеиназ (коллагеназы, фосфолипазы А2), гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов (интерлейкин (ИЛ) -1, фактор некроза опухоли-α) и дефицит противовоспалительных цитокинов, например, трансформирующего фактора роста-β и ингибитора плазминогена-1, которые усиливают катаболические процессы в пораженном хряще. Кроме того, цитокины способны тормозить синтез ингибиторов энзимов, что приводит к увеличению активности протеаз. Избыточное накопление ферментов в матриксе хряща запускает лизосомальный путь клеточного повреждения, разрушение коллагеновых волокон II типа и деградацию протеогликановых макромолекул, что ведет к дальнейшей деградации матрикса хряща.

Один из механизмов деструктивных процессов в суставах связан с гиперэкспрессией изоформы синтетазы оксида азота (NO) – фермента, регулирующего образование NO под действием ИЛ-1. Повышение уровня NO приводит к развитию резистентности хондроцитов к действию факторов роста, что подавляет синтез компонентов хрящевого матрикса, а также индуцирует апоптоз хондроцитов.

Однако в настоящее время уделяется большое внимание состоянию субхондральной кости как фактору риска и прогрессирования ОА.

Большую роль в патогенезе ОА отводят супероксидным радикалам, уменьшению синтеза синовиоцитами гиалуроновой кислоты, а также гиперпродукции простагландина Е2, который стимулирует активность остеобластов и индуцирует фибропластическую дегенерацию хряща.

Читайте также:  Рис от остеохондроза – правда и мифы, способы применения

Состояние хряща при ОА

Как известно, при ОА наиболее выраженные патоморфологические изменения происходят в хрящевом матриксе. Хрящ из прочного и эластичного превращается в сухой и тусклый, с шероховатой поверхностью. Ранняя стадия ОА характеризуется набуханием и разволокнением коллагенового каркаса.

Далее в хряще нарастают процессы деградации с разрушением протеогликанов протеазами, что приводит к истончению и размягчению хряща в местах максимальной нагрузки. На поздних стадиях происходит фрагментация хряща с образованием в нем вертикальных трещин. Местами хрящ обызвествляется.

Растрескивание хряща приводит к его изъязвлению с обнажением подлежащей субхондральной кости и отделением фрагментов, которые поступают в полость сустава в виде детрита. При истонченном хрящевом покрове распределение давления между суставными поверхностями становится неравномерным.

Это ведет к локальным перегрузкам, появлению участков остеосклероза, субхондральных кист и возникновению остеофитов.

Клиника

Основные клинические проявления ОА – это боль, деформация и тугоподвижность суставов. Боль носит неоднородный характер и имеет разнообразные механизмы возникновения:

  • «механический» тип характеризуется возникновением боли под влиянием дневной физической нагрузки и стиханием за период ночного отдыха, что связано со снижением амортизационных способностей хряща и костных подхрящевых структур. Это самый частый тип болей при ОА;
  • непрерывные тупые ночные боли, чаще в первой половине ночи, связаны с венозным стазом в субхондральной спонгиозной части кости и повышением внутрикостного давления;
  • «стартовые боли» – кратковременные (15–20 мин), возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности. «Стартовые боли» обусловлены трением суставных поверхностей, на которых оседает детрит – фрагменты хрящевой и костной деструкции («суставная мышь»);
  • постоянные боли обусловлены рефлекторным спазмом близлежащих мышц, а также развитием реактивного синовита.

При наличии синовита, помимо боли в суставе, отмечаются утренняя скованность, припухлость сустава и гипертермия над ним. По мере прогрессирования заболевания рецидивы синовита учащаются.

Постепенно развиваются деформация и тугоподвижность суставов за счет развития фиброзно-склеротических и гипотрофических изменений периартикулярных тканей.

При прогрессировании заболевания на снижение объема движений влияют сухожильно-мышечные контрактуры, остеофиты и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.

К основным факторам риска прогрессирования гон­артроза относят хроническую микротравматизацию хряща, возраст пациентов, ожирение, избыточную нагрузку на суставы, врожденные или приобретенные дефекты опорно-двигательного аппарата, наследственную предрасположенность (узелки Гебердена встречаются в 2 раза чаще у матерей и в 3 раза чаще у сестер больного ОА), выраженный болевой синдром, рецидивирующий синовит коленных суставов.

Источник: https://www.rmj.ru/articles/aktualnaya_problema/Osteoartroz:_aktualynye_voprosy_diagnostiki_i_lecheniya/

Все о полиостеоартрозе. Причины, симптомы, диагностика и лечение полиостеоартроза

Все о полиостеоартрозе

Полиостеоартрозом принято называть дегенеративное заболевание, поражающее суставы человека, в результате которого наступает их деформация. Сегодня именно полиостеоартроз причисляется к наиболее часто встречающимся болезням, приводящим к возникновению инвалидности.

Причины и симптоматика

Основными причинами развития полиостеоартроза считаются:

  • возраст, пол (чаще женщины), а также наследственность;
  • период гормонального дефицита или же микроповреждения вследствие повышенных нагрузок на суставы пальцев рук;
  • в результате нарушения обменных процессов, или же травм;
  • в некоторых случаях — сахарный диабет, а также болезни щитовидной железы.

Следует отметить, что существует множество причин, вследствие которых развивается полиостеоартроз, однако не всегда результатом будет данное заболевание.

Изначально болезнь поражает хрящевые ткани кистей рук, или же наблюдается повреждение коленного сустава. Вследствие прогрессирования недуга происходит деградация хряща и начинается воспалительный процесс.

Итогом становятся нарушение функционирования кистей рук.

Симптоматика полиостеоартроза

Симптомы данного заболевания проявляются:

  • болевыми ощущениями, которые всегда увеличиваются в вечернее время;
  • деформацией (появляются узелки) на руках или же на коленных суставах;
  • подвижность человека заметно снижается, а на местах ее прогрессирования заметны отеки и покраснения;
  • часто симптомы включают узелки Гебердена (уплотнения на тыльной части кисти) или же узелки Бушара (формируются на середине пальцев);
  • иногда полиостеоартроз провоцирует деформирующейся остеоартроз коленей.

Диагностика и лечение

Диагностировать полиостеоартроз можно при использовании специальных методик. Обязательными считаются лабораторные исследования, а также получение рентгеновского снимка пораженных суставов.

В некоторых случаях назначается КТ или требуется МРТ. Однако данные процедуры причисляются к вспомогательным способам. При необходимости требуется специальная пункция внутрисуставной жидкости. Это позволяет определить или же исключить инфекцию.

Полиостеоартроз принято лечить комплексными методами. К сожалению, не всегда удается устранить причину спровоцировавшую заболевание.

Эффективная комплексная терапия обязательно включает в себя:

  • медикаментозное лечение (применение хондропротекторов, а также использование препаратов, улучшающих микроциркуляцию);
  • назначается физиотерапия, а иногда лечение ЛФК;
  • при необходимости лечение проводится с использованием хирургического вмешательства;
  • помимо вышеперечисленного, допустимо лечить полиостеоартроз народными средствами;
  • интересно, что зачастую проблема решается, как только пациент начинает вести здоровый образ жизни.

Полиостеоартроз нельзя оставлять без внимания. В противном случае появляются серьезные осложнения в виде нарушения подвижности конечностей или же их деформирования.

Источник: https://www.omega-kiev.ua/ru/klinika/ortopediya/poliosteoartroz.html

Ссылка на основную публикацию