Вскрытие суставной сумки с полным обнажением его частей называется «артротомия», иногда эту операцию называют еще «капсулотомией». Это вмешательство может производиться на любом сочленении для удаления инородных тел или гноя, очищения с одновременным введением лекарств. Если часть его удаляется, то это резекция.
В каких случаях нужна артротомия?
Это делают тогда, когда нет возможности помочь сочленению более щадящим способом – пункцией или артроскопией. При углубленном исследовании в синовиальной сумке могут быть обнаружены:
- инородное тело;
- кровь;
- смещенный мениск;
- суставная мышь – костный или хрящевой отломок, свободно «плавающий» в полости и приводящий к внезапной блокаде;
- врожденный или застарелый вывих;
- опухоль;
- туберкулезный процесс;
- гной;
- омертвение тканей.
Полная ревизия или осмотр и «чистка» необходимы при ранениях и травмах, когда внутрь полости попадает «с улицы» грязь, осколки, пули, щепки или другие предметы.
Разрезы при вскрытии сустава имеют особенность – всегда стараются обойти связки, не пересечь их.
Исключения составляет первичная хирургическая обработка, когда в процессе травмы или ранения связки уже и так повреждены или у хирурга нет возможности войти через щадящий доступ.
Особенности хирургической тактики
После разреза хирург тщательно осматривает полость и удаляет все, что может помешать заживлению – костные и хрящевые отломки, инородные тела, гной или кровь, а также отмершие или сильно размозженные участки тканей. В этом случае артротомия только начало большой операции, в ходе которой выполняется ревизия и резекция.
Хирургу нельзя ошибиться в оценке жизнеспособности тканей, потому что после иссечения всего омертвевшего синовиальную сумку зашивают наглухо, никаких дренажей не оставляют.
Иначе поступить нельзя – там постоянно вырабатывается синовиальная жидкость, ее необходимо сохранить для того, чтобы сустав получил подвижность.
Это важно и при лечении небольших суставов – голеностопного, локтевого, лучезапястного.
Мышцы и кожу сшивают не до конца, там можно устанавливать отводящие воспалительную жидкость дренажи.
Огромный опыт лечения гнойных воспалений крупных суставов был накоплен советскими хирургами в период Великой Отечественной войны. Наработки академика Сергея Ивановича Спасокукоцкого и Сергея Сергеевича Юдина актуальны до сих пор.
При вторичном нагноении коленного, плечевого и тазобедренного суставов там оставляли тонкие дренажи, через которые не только удалялись продукты воспаления, но и постоянно вводился пенициллин, других антибиотиков тогда не было. Край синовиальной сумки пришивался к коже швом, который придумал Спасокукоцкий – 8-образным съемным. Такая тактика позволила сохранить конечности тысячам военнослужащих в условиях фронтовых госпиталей.
Однако в мирное время хирурги предпочитают удалять погибшие участки кости и хряща. Современные средства протезирования позволяют восстановить подвижность практически во всех случаях.
Оперативные доступы и ход операций
Коленный и тазобедренный суставы – крупнейшие в человеческом теле, от них зависит возможность передвижения, плавность походки и общая физическая активность. Поэтому артротомия в них выполняется по строгим показаниям только опытными хирургами.
Разрез выполняется так, чтобы ни одна связка не была пересечена. Центр разреза должен точно совпадать с центром коленного сустава. Вскрываются поверхностная и глубокая парапателлярная фасции.
Открывается как фиброзная капсула, так и синовиальная сумка. Иногда сочленение вскрывается с двух сторон, реже всего – из заднего доступа, со стороны подколенной ямки.
При двустороннем и особенно заднем разрезе повреждения связок избежать не удается.
Далее выполняется то, ради чего все и затевалось: удаляются отломки, вымывается гной или кровь, протезируются недостающие части. Заканчивается операция тем, что синовиальная сумка промывается, в нее вводится мощный антибиотик, и ушивается наглухо.
Дальше следует наложение обездвиживающей повязки, уход и постепенная разработка с последовательным расширением объема движений.
Выбор оперативного доступа к тазобедренному суставу – залог успеха всего вмешательства.
Хирургами разработаны 2 передних доступа, 3 боковых и 5 задних. Разрез бывает как продолговатым, так и овальным и Z-образным.
Артротомия тазобедренного сустава в подавляющем большинстве случаев сочетается с резекцией его части, а также одновременным протезированием.
Эта операция относится к крайне сложным и не может выполняться по единому образцу, объем вмешательства во многом зависит от опыта хирурга.
Артротомия на крупных суставах – всегда попытка остановить либо тяжелый гнойно-септический процесс, либо сохранить человеку подвижность при ранениях и травмах. Количество осложнений велико, а прогноз не всегда благоприятный.
Источник: https://artritu.net/artrotomiya
Виды операций на суставах
Пункция и артротомия плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобед-ренного, коленного и голеностопного суставов. Пункция сустава -чрескожный прокол капсулы сустава, выполняемый с диагностической или лечебной целью. Артротомия– это вскрытие сустава.
Показания: гнойный артрит, инородные тела в суставах, травма менисков. Разрезы имеют типичное направление, по возможнос-ти щадящее связки сустава. Доступы и разрезы: передний, задний, наружный, внутренний.
Опасности и осложнения: повреждение связок сустава, повреждение сосудов и нервов.
пункция плечевого сустава. Показания: гнойный артрит плечевого сустава. При передней пункции ориентир — клювовидный отросток лопатки. При пункции сустава сзади место вкола иглы расположено книзу от верхушки акромиального отростка.
пункция локтевого сустава. Показания: гнойный локтевой артрит. При наруж-ной пункции рука больного должна быть согнута в локтевом суставе под углом 135 гр.
Иглу направляют между локтевым отростком и наружным надмыщелком плеча выше головки лучевой кости. При задней пункции рука должна быть согнута в лок-тевом суставе под прямым углом.
Прокол – у верхушки локтевого отростка в сере-дине угловой линии, соединяющей наружный и внутренний надмыщелки.
пункция лучезапястного сустава. Показания: гнойный лучезапястный артрит. Во избежание повреждения сосудов, нервов и сухожилий лучезапястный сустав пунктируют с тыльной стороны в любой точке по линии, соединяющей лучевой и локтевой шиловидные отростки.
пункция тазобедренного сустава спереди. Показания:ревматический артрит, ювенильные артриты различной этиологии.Прокол делают под пупартовой связкой. Больной лежит на спине. Ощупывают пульсации a.femoralis перед головкой бедрен-ной кости и непосредственно в стороне от них проникают иглой в направлении спе-реди кзади и под углом около 10° снаружи внутрь.
Для уверенности иглу можно сначала направить только в заднем направлении и, почувствовав шейку бедра, вытя-нуть ее слегка и направить внутрь. Так можно избежать опасности поранить большие сосуды.
при пункции пункции тазобедренного сустава сбоку иглу вводят над верхуш-кой большого вертела во фронтальной плоскости при слегка отведенной и медиаль-но ротированной конечности.
пункция коленного сустава. Показания: посттравматический синовит, выра-женный гемартроз. Ощупывают верхний наружный край надколенника. Туда вводят иглу в направлении слегка книзу и назад. Игла проникает в bursa suprapatellaiis.
Про-кол удобен, когда хотят опорожнить сустав от его содержимого, т.к. в этих случаях сумка сустава переполнена и вздута, она флюктуирует.
Если делают пункцию с внутренней стороны, манипуляция идентична, только место проникания находится у верхненаружного угла надколенника.
пункция голеностопного сустава. Показания: гемартороз, артрофиброз.Прокол только спереди. можно сделать перед наружной или перед внутренней лодыжкой.
Когда прокол предстоит делать перед наружной лодыжкой, иглу вкалывают в точке, отстоящей приблизительно на 2 см выше и кнутри от верхушки лодыжки, на перед-ней поверхности сустава.
Иглу направляют перпендикулярно кзади, чтобы она прошла между лодыжкой и таранной костью.
Понятие о резекции сустава. Резекция сустава — операция удаления суставных поверхностей костей и капсулы сустава с последующим образованием неподвиж-ности конечности в области резецированного сустава. Показания: гнойный артрит, проникающие ранения с раздроблением костей, туберкулёз сустава.
Доступы и раз-резы:внутренний, наружный, передний, задний, разрез Текстора.Опасности и ос-ложнения:нарушение функции конечности, повреждение сосудов и нервов.
Этапы резекции:
- артротомия для создания широкого доступа к суставным концам косей и заворотам суставной сумки;
- удаление патологически измененного участка;
- принятие мер к восстановлению подвижности нового сустава.
Понятие об артородезе. Артродез – операция, направленная на создание анкилоза (неподвижности сустава). Показание: деформирующий артроз, туберкулезные арт-риты. Различают внутрисуставной и внесуставной артродез.
При внутрисуставном артродезе удаляют хрящевые поверхности костей, образующих сустав, с последую-щей иммобилизацией гипсовой повязкой в наиболее удобном положении.
Внесус-тавной артродез заключается в создании неподвижного сустава без его вскрытия, путем введения костного трансплантата в околосуставные ткани.
Понятие об артроризе. Артрориз – это операция, направленная на создание ус-ловий, ограничивающих подвижность сустава. Чаще всего к этой операции прибега-ют при паралитической отвисающей стопе, когда имеется паралич всех мышц голе-ни, кроме трехглавой мышцы голени.
Понятие об артропластике. Артропластика — операция восстановления функ-ции сустава путем замещения поврежденных или функционально непригодных его элементов.
Понятие об эндопротезировании.Эндопротезирование – это хирургическая операция, в ходе которой разрушенные болезнью части сустава заменяются искус-ственными. Необходимость эндопротезирования возникает в случае разрушения суставных поверхностей.
Операции на костях. Виды операций на костях:1)Трепанация кости; 2)Сек-вестрэктомия; 3)Остеотомия; 4)Резекция кости; 5)Остеосинтез; 6)Остеопластика;
Швы на кости. Показания: при свежих переломах костей в условиях полной асептичности раны отломки костей можно скрепить с помощью швов. Шов кости применяют в основном при косых переломах.
Требования к швам кости: точное соприкосновение костных отломков; плотное сопоставление отломков; широкий оперативный доступ к месту наложения шва; наружная иммобилизация конечности до полной консолидации костной мозоли, тщательный гемостаз в ране.
Хирургические инструменты: проволока, винты, пластинки, штифты из специальной нержавеющей стали.Шовный материал:шилом, тонким сверлом или шаровидным бором в кости предварительно проделывают отверстия (каналы).
Существуют следующие варианты шва кости:
круговой узловой шов – отступя от линии перелома на 1-1,5см, проделывают сквозные отверстия перпендикулярно толщине кости, после проведения шовного материала через костные каналы стягивают концы кости и закрепляют нити.
П-образный шов – тонким сверлом проделывают каналы через оба конца кости на 2-2,5 см друг от друга. Глубина перпендикулярных каналов не должна превышать половину поперечного сечении кости. От края кости следует отступать не более 2,5 см. Проволоку или нить проводят через оба костных канала в виде буквы «П».
восьмиобразный шов (крестообразный шов) –сквозные отверстия в кости про-делывают с помощью шаровидного бора, при этомпарные отверстия находятся друг от друга на 1,5-2 см, затем через них проводят шовную нить, образующую фигуру в виде «8» (креста).
трапециевидный шов –в зоне наибольшей толщины кости, отступя от концов отломков на 2-2,5 см, шаровидным бором проделывают отверстия в наружной кост-ной пластинке, затем борами проделывают отверстия, чтобы в зоне меньшей толщи-ны кости места выходов боров находились от краёв перелома на 1-1,8 см, после это-го проволоку изгибают в виде буквы «П» и проводят через костные каналы и губча-тое вещество кости с образованием фигуры в виде трапеции.
Источник: https://helpiks.org/4-42256.html
Артроскопия
Артроскопия (артроскопи́ческая хирурги́я, англ. arthroscopy, arthroscopic surgery) — минимально инвазивная хирургическая манипуляция, осуществляемая в целях диагностики и/или лечения повреждений внутренней части сустава.
Проводится с использованием артроскопа — разновидность эндоскопа, который вводится в сустав через микроразрез.
Артроскопические манипуляции могут выполняться как для диагностики, так и для лечения многих ортопедических заболеваний, включая «суставную мышь», разрыв поверхности хряща, разрыв передней крестообразной связки и удаление поврежденного хряща.
Преимущество артроскопии перед традиционной открытой хирургией в том, что сустав не открывается полностью.
Вместо этого, например, в артроскопии коленного сустава, делаются только два маленьких отверстия — одно для ввода артроскопа, другое для хирургических инструментов, при помощи которых может быть произведено полное или частичное удаление мениска.
Это сокращает процесс послеоперационного восстановления и увеличивает шанс успеха проведения операции, так как степень повреждения соединительных тканей намного ниже, чем в случае с открытой операцией.
Это особенно удобно для профессиональных спортсменов, которые часто сталкиваются с повреждениями коленных суставов и при этом должны быстро восстанавливаться. Также после артроскопии рубцы остаются менее заметными, благодаря незначительной величине надрезов.
При артроскопии хирурги вводят в суставную полость ирригационную жидкость, которая используется для размежевания суставов и организации пространства для проведения операции. Иногда эта жидкость может просочиться в окружающие мягкие ткани и вызвать кровоизлияние и отек.
Хирургические инструменты, используемые в артроскопии, имеют меньший размер, чем традиционные. Врачи, наблюдая область сустава на видеомониторе, могут диагностировать и оперировать разрывы тканей сустава: связок, менисков и хрящей.
Технически возможно сделать артроскопическую диагностику почти любого сустава в организме человека. Чаще всего проводят артроскопию следующих суставов.
История
В 1919 году профессору Кэндзи Такаги (ориг. Kenji Takagi) из Токио было доверено выполнение первого артроскопического обследования коленного сустава пациента. В своих первых пробах проведения артроскопии он использовал 7,3-миллиметровый цистоскоп.
Недавно было обнаружено, что датский врач Северин Нордентофт (ориг. Severin Nordentoft) уже сообщал о возможностях проведения артроскопии коленного сустава ещё в 1912 году на 41-м конгрессе Немецкого Сообщества Хирургов в Берлине.
Он окрестил эту процедуру arthroscopia genu (лат.). Нордентофт использовал стерильный физиологический раствор — раствор борной кислоты — в качестве оптического носителя и вводил устройство внутрь сустава через внешнюю границу коленной чашечки.
Однако неизвестно, проводил ли он анатомические исследования умерших или работал с живыми пациентами.
Новаторские исследования в области артроскопии начались ещё в 1920-х годах работой Ойген Бирхер ориг. Eugen Bircher.[2] Господин Бирхер тогда опубликовал несколько работ на тему проведения артроскопии коленного сустава в диагностических целях.
После диагностики разорванных тканей с помощью артроскопии, Бирхер осуществлял открытые операции по удалению или лечению поврежденных тканей.
Первоначально он использовал электрический лапароскоп Якобеуса в целях проведения диагностических процедур, который, однако, давал весьма скудный обзор сустава. Позже, в соображениях улучшения видимости, он разработал технологию, позволяющую увеличить контрастность в 2 раза.
Бирхер прекратил исследования в области эндоскопии в 1930 году, и его работами в значительной степени пренебрегали в течение нескольких десятилетий.
Хотя господин Бирхер и считается изобретателем артроскопии коленного сустава[4], японский хирург Масаки Ватанабэ (ориг.
Masaki Watanabe), доктор медицинских наук, получил главное разрешение на проведение артроскопии в области интервенционной хирургии.[5][6] Господин Ватанабэ был вдохновлён работой и преподаванием доктора Ричарда О’Коннор (ориг. Richard O’Connor).
Позднее, доктор Хешмат Шахриари (ориг. Heshmat Shahriaree) начал проводить эксперименты по удалению фрагментов мениска.[7]
Эти люди и разработали совместно первый операционный артроскоп; они работали вместе с целью получения первых качественных цветных фотографий внутрисуставной области. Артроскопы были существенно усовершенствованы благодаря технологическим достижениям, в частности, в области гибкой волоконной оптики 1970-1980-х годов.
Артроскопия коленного сустава
Латеральный мениск расположен между бедренной костью (выше) и большеберцовой костью (ниже). На большеберцовом хряще виден разрыв (в кадре кончик хирургического инструмента).
Артроскопия коленного сустава часто заменяет классическую артротомию, которая постепенно отходит в прошлое. На сегодняшний день артроскопия коленного сустава обычно проводится в целях лечения травм менисков, восстановления передней и задней крестообразных связок и разрушений хряща. Артроскопия также выполняется просто с диагностической целью, однако, в последнее время она главным образом заменяется магнитно-резонансной томографией.
После проведения артроскопии может развиться отек области коленного сустава. В первые несколько суток после операции рекомендован покой для коленного сустава. Важно, чтобы отек полностью спал, чтобы не вызвать болевого синдрома и воспаления ещё больше.
При обычной артроскопии колена небольшая оптоволоконная камера (артроскоп) вставляется в сустав через небольшой разрез, около 4 мм (1/8 дюйма) в длину.
В сустав вводится специальная жидкость для улучшения обзора его элементов. В целях осмотра других областей сустава могут быть проделаны ещё несколько разрезов.
Затем в эти разрезы могут быть введены хирургические инструменты для проведения манипуляций.
Артроскопическая хирургия коленного сустава производится во многих целях, однако польза хирургических вмешательств с целью лечения остеоартроза остаётся сомнительной.
В 2002 году в журнале New England Journal of Medicine было опубликовано плацебо-контролируемое двойное слепое исследование артроскопии остеоартроза коленного сустава.[9] В исследовании принимали участие 180 ветеранов войны с данным заболеванием.
Одним рандомизированно проводили артроскопическую санацию раны с промыванием, а другим промывание без обработки (поверхностные разрезы кожи были произведены только для эффекта проведения хирургических манипуляций).
В течение 2-х лет после операций пациенты сообщали о наличии и степени болевых ощущений, а также о двигательной способности суставов. О том, какой из пациентов получил хирургическую обработку раны, а какой нет, не знали ни пациенты, ни независимые исследователи (именно поэтому этот метод исследования и называется «двойным слепым»).
Как ни удивительно, исследование показало, что ни у одного из пациентов активной группы не наблюдалось уменьшения болевых ощущений или улучшения двигательной способности в большей степени, чем у пациентов из плацебо группы.
Так как нет явных подтверждений полезности таких операций в борьбе с остеоартрозом коленного сустава, многие с неохотой соглашаются на их проведение: мало того, что они обладают сомнительной и неочевидной пользой, ещё и могут нанести вред с случае некачественного проведения.
Исследование, проведённое в 2008 году, показало, что приём лекарств и физиотерапия не оказывают должного воздействия на хронические боли.[11] Поскольку артроскопия в основном проводится с целью лечения болезненных разрывов и иных повреждений менисков, недавнее исследование, опубликованное в New England Journal of Medicine, которое показывает, что около 60 % таких разрывов оказываются абсолютно безболезненными и проходят без симптомов, может в целом поставить под сомнение полезность проведения артроскопии для борьбы с такой травмой.
Артроскопия плечевого сустава
Артроскопия часто используется для лечения различных заболеваний плеча, таких как субакромиальный импинджмент, остеоартроз ключично-акромиального сустава, разрыв вращательной манжеты, капсулит («замороженное плечо»), хронический тендинит и частичный разрыв сухожилия длинной головки бицепса, повреждение SLAP и нестабильность плечевого сустава.
Артроскопическое лечение применяется при хронической нестабильности плечевого сустава (привычный вывих). Менее травматичная технология для пациента по сравнению с открытым способом лечения, значительно улучшает результат операции, сокращает время пребывания в стационаре и реабилитации, возвращения к активности.
Артроскопия лучезапястного сустава
В фокусе артроскопа видны две кости лучезапястного сустава.
Артроскопия лучезапястного сустава применяется для обследования и лечения заболеваний, связанных с повседневной нагрузкой на запястья, переломов, а также разрывов и иных повреждений связок. Она также используется для оценки разрушений, причинённых артритом.
Артроскопия позвоночника
Множество хирургических вмешательств, связанных с позвоночником, включает в себя удаление костей, мышц или связок для того, чтобы получить доступ к требующим лечения участкам. В некоторых случаях торакальные операции требуют доступа хирурга к проблемному участку через грудную клетку, что значительно удлиняет время восстановления.
Артроскопические (или эндоскопические) манипуляции позволяют хирургу получить доступ и излечить различные повреждения позвоночника с минимальным вредом для прилегающих тканей.
Период восстановления значительно сокращается, благодаря относительно малому размеру
необходимого надреза. Поэтому многие пациенты получают амбулаторное лечение.
Масштаб восстановления и его период зависят от тяжести заболевания и общего состояния пациента.
Источник: https://ru.wikipedia.org/wiki/Артроскопия
Загрузка...
